出國旅遊史調查

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出國旅遊史調查

臺北科技大學教職員工出國旅遊史調查

*1.姓名:

*2.單位:

*3.員編:

*4.連絡電話(手機):

5.出國歷史1-國家:

6.出國歷史1-出國時間:

7.出國歷史1-返國時間:

8.出國歷史1-轉機國家:

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多個國家請分別填入

9.出國歷史2-國家:

10.出國歷史2-出國時間:

11.出國歷史2-返國時間:

12.出國歷史2-轉機國家:

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多個國家請分別填入

13.出國歷史3-國家:

14.出國歷史3-出國時間:

15.出國歷史3-返國時間:

16.出國歷史3-轉機國家:

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多個國家請分別填入

17.是否有不適症狀:

發燒
咳嗽及上呼吸道症狀
與確診或疑似病例接觸史

若無不適症狀則免勾選

*18.是否有檢疫、隔離之情形?:

19.檢疫、隔離開始時間:

20.檢疫、隔離結束時間:

clear

*驗證碼

驗證碼圖片

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